Développement d’un concept de médecine de liaison : Psysom

DATE DE PUBLICATION

2017

DOMAINE

Lien psychiatrie et somatique : rôle du médecin généraliste

CIBLE / INDICATION

Malades ayant un traitement par neuroleptique depuis au moins 6 mois :

  • Actuellement pratique mise en place, lors de l’hospitalisation, et suivi par la suite
  • À terme, cette pratique devrait s’appliquer à tous les malades dès le début de leurs soins à l’hôpital ou en CMP d’où la nécessité de mobiliser les CMP pour que les patients, qui ne sont pas passés par l’hospitalisation, aient un médecin traitant

OBJECTIFS DU DISPOSITIF

Réduire les co-morbidités (pathologies cardio-vasculaires, métaboliques, surpoids, cancers …)
Favoriser le lien entre psychiatre et médecin généraliste, par un suivi somatique régulier et approfondi

 

DESCRIPTION DE LA PRATIQUE

L’espérance de vie des malades psychiatriques est écourtée de 10 à 20 ans :

  • co-morbidités fréquentes, ignorées,
  • il n’y a pas de suivi (2/3 des patients n’ont pas de médecin traitant effectif

Description de la pratique

 

1 – Modélisation des évaluations nécessaires initiale et semestrielle : examen clinique, examen biologique, ECG, facteurs de risques spécifiques, iatrogénie

Évaluations initiales :

  • dans les 72 h suivant l’admission à l’hôpital,
  • réalisées par l’équipe de psychiatrie
  • avis du somaticien en cas d’anomalie
  • complément d’examens
  • résolution concertée : psychiatre / somaticien

Évaluations répétées tous les 6 mois :

  • par le somaticien en intrahospitalier (si toujours hospitalisé)
  • par le médecin traitant en extra-hospitalier

Lors de l’hospitalisation, il est proposé au patient, s’il n’en n’a pas de médecin traitant, que lui soit affecté un médecin traitant des réseaux, (ALVS 75 association de médecins libéraux volontaires, réseau santé Paris Nord )

 

2 – Partenaires en extra hospitalier (réseau) :

  • Centres de santé et leurs médecins salariés
  • Maisons de santé pluridisciplinaires et pôles de santé
  • Médecin traitant (si le patient en avait un)
  • Médecins spécialistes (oncologie, addiction, cardiologie, dentiste …)

3 – Relation – Communication avec les partenaires en extra hospitalier :

  • Accompagnement du patient au 1er RV par le service médecine générale de l’hôpital, (médecin traitant et spécialistes si nécessaire)
  • Accueil personnalisé ensuite pour les patients
  • Dossier médical partagé (note de synthèse somatique des bilans à l’hôpital – plan de soins personnalisé)
  • Charte de partenariat médecine générale et psychiatrie de secteur : «numéro dédié» du secteur indiqué au médecin traitant (si nécessité d’une évaluation urgente en psychiatrie)

4 – Formation

  • des psychiatres : sur l’importance des indicateurs, traçabilité des examens, iatrogénie…
  • des médecins généralistes : courte formation dans le cadre du DPC ou livret programme d’Éducation Thérapeutique pour les patients, utilisation d’un carnet de suivi somatique

ACTEURS ET TEMPS PROFESSIONNEL

EPS Maison Blanche, Alis 75 (réseau de médecins généralistes), réseau de santé Paris Nord, Labo de recherche de la Faculté de médecine Paris VII, Unafam, Fnapsy

Service de médecine générale de l’EPS Maison Blanche :

  • médecin sénior
  • infirmières
  • secrétaire
  • accompagnateur

Évaluation du dispositif par la Communauté Hospitalière de Territoire (CHT)

AVIS DES BÉNÉFICIAIRES

L’Unafam a soutenu le projet depuis le début, suit sa mise en œuvre et espère l’extension de ce dispositif

DONNÉES QUANTITATIVES

80% des patients hospitalisés à l’EPS Maison Blanche (2 arrondissements), suivent le parcours d’évaluations somatiques (en moyenne 20 à 25 % des patients en psychiatrie, passent par l’hospitalisation)

 

LIEN AVEC LES AIDANTS

Création du Psysom avec différents acteurs dont l’Unafam

Site web Maison Blanche qui présente le dispositif

DIFFICULTÉS ET PROBLÉMATIQUES

L’évaluation semestrielle demande du temps au médecin généraliste traitant, il faudrait une codification différente de la visite, ce qui aurait pour effet de réduire le coût lié à l’aggravation des pathologies (avec en conséquence des examens complémentaires, des soins dont des hospitalisations en MCO)

Pour rendre le bilan somatique obligatoire pour tous les patients, il faudrait comme pour le bilan initial lors de l’hospitalisation, que celui-ci fasse partie des critères de certification des établissements (HAS)

LIEU DE SOIN ETABLISSEMENT DE RATTACHEMENT

EPS Maison Blanche (9e, 10e, 18e, 19e et 20e à Paris)

TERRITOIRE CONCERNÉ

Actuellement : 2 arrondissements sur 5 (population totale des 5 arrondissements 735 500 habitants)

DATE DE MISE EN ŒUVRE

Commencée en 2004
Le projet Psysom est inscrit dans le projet médical de l’EPS Maison Blanche (depuis 2006)
Il a reçu le soutien de la Communauté Hospitalière de Territoire, regroupant les Hôpitaux psychiatriques de Paris